El protocolo SQuID
Cuando el "hermano bueno de Cthulhu" viene a tratar la cetoacidosis diabética.
CAD · Insulina subcutánea · Emergencia · Sin UCI
Descargar entrada (.docx)Si el nombre le suena a criatura lovecraftiana, no van del todo desencaminados: SQuID es el acrónimo de Subcutaneous Insulin in Diabetic Ketoacidosis ("insulina subcutánea en la cetoacidosis diabética"), y como buen pariente calamar de Cthulhu, su gracia está en prescindir de tentáculos innecesarios —en este caso, la bomba de infusión intravenosa de insulina— para tratar la CAD leve a moderada sin necesidad de UCI.
Resultados principales
- Buena adherencia al protocolo, con cumplimiento adecuado de los controles de glucemia.
- Sin diferencias relevantes en la necesidad de dextrosa de rescate por hipoglucemia frente al manejo tradicional.
- Reducción significativa del tiempo de permanencia en Emergencia en comparación con los protocolos convencionales.
Tabla 1. Criterios de inclusión y exclusión
Incluir pacientes con:
- CAD leve a moderada.
- Bicarbonato >10 mmol/L (y pH >7,0 si se dispone del resultado).
- Estabilidad hemodinámica.
- Capacidad para tolerar controles seriados cada 1-2 horas.
- Ausencia de alteración importante del estado de conciencia.
Excluir pacientes con:
- CAD grave (bicarbonato ≤10 mmol/L, pH ≤7,0 o estupor/coma).
- Shock o inestabilidad hemodinámica.
- Otra indicación de ingreso en UCI independiente de la CAD.
- Imposibilidad de garantizar controles de glucemia cada 1-2 horas en Observación de Emergencia o piso con recursos limitados.
- Embarazo o cualquier condición que el equipo tratante considere de manejo intravenoso obligatorio.
Tabla 2. Tratamiento y monitorización
| Fase | Intervención | Frecuencia |
|---|---|---|
| Inicio | Insulina basal (glargina) administrada tempranamente | Una vez al ingreso |
| Insulina correctiva | Insulina rápida subcutánea ajustada según glucemia | Cada 1-2 horas |
| Control glucémico | Glucemia capilar | Cada 1-2 horas |
| Laboratorio | Electrolitos, cetonas y anion gap | Cada 4 horas |
| Fluidoterapia | Ajuste de fluidos e inicio de dextrosa cuando glucemia ≤250 mg/dL | Continuo |
| Dieta | Ayuno durante fase aguda | Hasta resolución |
| Resolución | Suspensión del protocolo tras cierre del anion gap y confirmación de cobertura basal | Al resolver |
Tabla 3. Esquema de insulina subcutánea y fluidoterapia
| Momento | Insulina | Fluidos |
|---|---|---|
| Ingreso | Glargina basal | Solución salina según déficit (considera lactato de Ringer para evitar acidosis hiperclorémica) |
| Glucemia >250 mg/dL | ~0,2 U/kg cada 2 horas | Solución salina o lactato de Ringer ± potasio |
| Glucemia ≤250 mg/dL | ~0,1 U/kg cada 2 horas | Solución con dextrosa (D5 o D10) |
| Glucemia <70 mg/dL | Suspender dosis y corregir hipoglucemia | Bolo de dextrosa |
Tabla 4. Cronograma de seguimiento
| Tiempo | Actividad |
|---|---|
| T0 | Diagnóstico, verificación de criterios, inicio de fluidos y administración de glargina e insulina rápida |
| T+1 h | Primer control de glucemia y ajuste de dosis |
| T+2 h | Nuevo control glucémico y ajuste de fluidos |
| T+4 h | Control de electrolitos, cetonas y anion gap |
| T+4 a T+8 h | Seguimiento continuo y vigilancia de hipoglucemia |
| Resolución | Cierre del anion gap y suspensión del protocolo |
| Post-resolución | Reinicio de dieta y transición a esquema habitual |
Experiencia clínica en nuestro servicio
En nuestra experiencia, el protocolo SQuID se ha utilizado en un número limitado de pacientes seleccionados en el HEE, con resultados clínicos satisfactorios. Los mejores candidatos han sido pacientes con CAD leve a moderada, colaboradores y manejados en Observación de Emergencia; entendemos las limitaciones de piso —por lo que no siempre pudo ser ingresado el paciente— y consideramos extrapolar a nuestro hospital en algún momento.
Las limitaciones descritas en la literatura son similares a las que hemos observado. La necesidad de redosificación frecuente y vigilancia continua representa una carga importante para el personal de enfermería y los internos rotativos. Además, la transición del paciente desde Observación de Emergencia hacia hospitalización, o entre distintos equipos tratantes (sobre todo en el cambio de guardia), constituye uno de los puntos más peligrosos del proceso. Una comunicación clara y estructurada resulta fundamental para evitar omisión de dosis, retraso en el inicio de dextrosa o cambios innecesarios hacia insulina intravenosa.
Conclusión
El protocolo SQuID —ese "hermano bueno" del Cthulhu de las siglas médicas— propone algo sencillo pero con evidencia emergente razonable: tratar la CAD leve-moderada con insulina subcutánea cada 1-2 horas en vez de infusión IV, liberando camas de UCI y acortando la estancia en Urgencias sin sacrificar seguridad.
La evidencia disponible, sumada a la experiencia práctica de quienes ya lo han implementado, sugiere que es una herramienta prometedora para servicios con buena capacidad de monitorización, personal bien entrenado y, sobre todo, una vía de comunicación clara para la derivación del paciente —no un reemplazo universal e inmediato del protocolo IV clásico.
No todo tentáculo necesita ser intravenoso.
Fuentes
- Griffey RT, et al. The SQuID protocol (subcutaneous insulin in diabetic ketoacidosis): Impacts on ED operational metrics. Acad Emerg Med. 2023;30(8):800-808. doi:10.1111/acem.14685
- Griffey RT, et al. SQuID (subcutaneous insulin in diabetic ketoacidosis) II: Clinical and operational effectiveness. Acad Emerg Med. 2025;32:61-71.
- Griffey RT, et al. SQuID (subcutaneous insulin in diabetic ketoacidosis): Clinician acceptability. Acad Emerg Med. 2025;32(1):54-60.
- Schneider R, Griffey RT, Frawley L, Knobloch K, Yeary J. Subcutaneous Insulin in Diabetic Ketoacidosis (SQuID): A Nursing-Led Protocol Implementation. J Emerg Nurs. 2025.
Nota: contenido con fines educativos; no sustituye el protocolo institucional vigente ni el juicio clínico individualizado.